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身体症状 |
はい
1点 |
いいえ
0点
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| 01 |
疲れのためにからだがグッタリしたり，なかなか疲れがとれなまったり，ということがよくありますか |
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| 02 |
胸が締めつけられたり，息苦しくなることがあったりすることはよくありますか |
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| 03 |
心臓がドキドキしたり，速く打ったりして気になることがよくありますか |
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| 04 |
あまり寒くないのに手足がひどく冷たくなったり，しびれや痛みを感じることがありますか |
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| 05 |
食べると胃がムカムカして胃がもたれたり，食欲がなくなったりすることがよくありますか |
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| 06 |
便秘と下痢を繰り返したり，腹が鳴ったり，腹が張ったりなどの症状がよくありますか |
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| 07 |
よく肩や首がこるために頭痛や頭重感があって，憂うつになりますか |
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| 08 |
緊張すると，手やわきの下に汗を多量にかいたり，からだがカーッと熱くなり汗をたくさんかいたりすることがありますか |
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| 09 |
耳鳴りがしたり，立ちくらみがしたりめまいがしたり，のぼせをしたりを経験しますか |
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| 10 |
皮膚に発疹が出やすかったり，すぐに赤くなったり，かゆくなったりすることがありますか |
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右に縦の合計値（点数×チェック数）を入力してください |
A
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生活状態 |
はい
1点 |
いいえ
0点 |
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| 01 |
家庭，職場，学校など，日常の生活場面でいつも気にかかる未解決の問題をかかえていますか |
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| 02 |
自分の明日の生活，将来の生活に焦りや不安があり，いつも精神的に不安定な状態にありますか |
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| 03 |
仕事・家庭・対人関係などので，いつも精一杯のことをやろうとして，疲労困ぱいしてしまうことがありますか |
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| 04 |
他人からよく思われたいと思って，他人の評価や視線を気にしていますか |
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| 05 |
他人の意見やテレビ，雑誌などの情報に影響を受けやすいほうですか |
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| 06 |
いつも顔をあわわせる人に気を許すことができず，心の交流が少ないですか |
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| 07 |
職場・学校・家庭内に，自分と感情的に対立しがちな人がいますか |
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| 08 |
幼年時より病気がちで，身体的に自信がないため，いつも消極的ですか |
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| 09 |
気分のよいときは頑張りすぎたりはしゃいだりしがちでも，調子が悪い時はやる気がなくなってしまいますか |
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| 10 |
毎日の生活にいきいきした感動がなくなり，どうして生きているのか自分でもわからないことがありますか |
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右に縦の合計値（点数×チェック数）を入力してください |
B
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