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不安障害(恐怖症・強迫性障害・パニック障害・全般性不安障害・ストレス障害)
*パニック障害の詳細は医療法人和楽会心療内科・神経科赤坂クリニックを参照してください。
*参考文献『新版 不安・恐怖症―パニック障害の克服 (単行本)』 著者貝谷 久宣
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不安障害の分類


不安障害の分類(アメリカ精神医学会「DSM-Ⅳ-TR」)

不安障害は,下記の5つにわけられます。
・恐怖症
・強迫性障害
・全般性不安障害
・ストレス障害(心的外傷後ストレス障害 PTSD)
・パニック障害(誘引なく突然激しい不安と自律神経上の発作がおこる)

不安障害のなかでもパニック障害は主要な病気です。


■恐怖症の分類

・広場恐怖

不安発作(パニック発作)がおこったときのことを心配し,逃げることが困難な場所や,発作をおこして恥をかきそうな場所,助けがえられないような場所にいることを恐れます。またそのような場所や状況にいることに大変苦痛に感じ,避けるようになったり,同伴者と一緒でない場合はそのような場所に行けなくなったりします。


・社会不安障害

人前で恥をかいたり,恥ずかしい思いをすることを恐れ,そのような状況に強い不安や苦しみを感じ避けます。人前で話ができない「対人恐怖」,あがってしまい顔が赤くなる「赤面恐怖」,視線があうのを恐れる「視線恐怖」などがあります。また激しい恐怖場面でパニック発作をおこすことがあります。
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・強迫性障害


自分の意思に反し,無意味で現実に関係のない考えが繰り返し頭に浮かび,その考えを払いのけようとしても,払いのけることができない状況を強迫観念といいます。

たとえば,自分の行為に落ち度がなかったかどうか疑う「疑惑癖」,あるできごとがおこった原因や理由に疑問をもち,その疑問を解かないと気がすまない「詮索癖」,眼に触れるものを一つずつ数えあげないと気がすまない「計算癖」などです。

強迫観念に対する悩みは,二通りあります。強迫観念自体には悩まないのですが,無意味な考えをやめようとしてもやめられないことに悩む場合と,強迫観念自体に悩む場合です。

強迫観念自体に悩む場合は,「恐怖症」で,脅迫行動になることがあります。たとえば,何時間も手を洗い続ける「不潔恐怖」,間違いがなかったかどうか何度も繰り返し確認する「確認恐怖」などです。

これらの行動は,自分で馬鹿げていると思っていても,やめると不安になるためやめることができず,そのため日常生活がいちじるしく困難になります。


・全般性不安障害

この病気は,持続的(半年以上)な神経過敏状態です。
日常のできごとに対して過剰な心配をし,緊張が高まり,落ち着かない,疲れやすい,集中力の低下,ずぐにイライラする,肩こりや頭重感,不眠などの症状があらわれます。症状は一進一退を繰り返し長期的に続きます。


・ストレス障害(心的外傷後ストレス障害 PTSD)

震災や障害事件のような生命の危険が迫る激しい恐怖などの体験をした後に,いろんな症状がでてきます。
恐ろしい場面を繰り返し思いだして苦しんだり,夢をみてうなされたりします。

また恐ろしい出来事に類似した場面を避けたり,逆にそのような場面を思い出したりすることができなくなることもあります。

神経がいつも過敏になり,イライラして物事に集中でできず,不眠状態がみられます。ときにはパニック発作をおこすこともあります。


・パニック障害

突然,何の理由もなく不意にパニック発作(不安発作)がおこります。この発作は激しい不安感と心臓がドキドキする,胸がしめつけられる,息がつまるなどの自立神経症状です。

この発作は強烈で,患者さんは腰が抜け,死んでしまうのではないかと恐怖におののき,救急車で病院へ運ばれることもしばしばあります。

しかし病院に到着するころには発作のピークは過ぎ去り,症状はみられなくなります。病院ではいろいろな検査をおこなっても,なにも異常がみられません。

発作は繰り返されることが多く,また発作がおこるのではないかと恐れ,発作により大変な事態を招くのではないかと心配し,発作を恐れるあまり日常生活が大きく制約されます。

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DSM-Ⅳ-TR 精神障害の分類と診断の手引き第4版


■パニック発作は,予期せずに,さまざまな身体症状が生じ,現実喪失感,発狂恐怖,死の恐怖等の精神症状も伴う強い不安発作です。


DSM-Ⅳ-TR 精神障害の分類と診断の手引き第4版(アメリカ精神医学会)


●パニック発作

ある限定した時間内にはげしい恐怖感や不安感とともに以下に述べる症状のうち4つ以上が突然出現し,10分以内にピークに達する
①心悸亢進,心臓がどきどきする,または心拍数が増加する
②発汗
③身震い,手足の震え
④呼吸が速くなる,息苦しい
⑤息がつまる
⑥胸の痛みまたは不快感
⑦吐き気,腹部のいやな感じ
⑧めまい,不安定感,頭が軽くなる,ふらつき
⑨非現実感,自分が自分でない感じ
⑩常軌を逸してしまう,狂ってしまうのではないかと感じる
⑪死ぬのではないかと恐れる
⑫知覚異常(しびれ感,うずき感)
⑬寒気,または,ほてり


●パニック発作の診断
  


●広場恐怖

A,不意のまたは状況関連性のパニック発作またはパニック発作類似症状がおきたとき,逃げ出すことが困難かまたは助けを求めることができないと考えられる状況にいることの不安。

 広場恐怖の恐怖は,自宅の外にいる,人ごみの中で一人で立つ,橋を渡る,バス,列車,車で旅行するといった特徴ある一連の状況に関与している。

もし,忌避行動が1つまたは2~3の特別な状況に限られるならば「特殊恐怖症」の診断を,または忌避行動が社会的状況に限られるならば「社会恐怖症」の診断を考慮する。

B,このような状況を避けたり(旅行範囲を制限する),さもなければ,パニック発作やパニック発作類似症状が出現するのではないかと心配して著明な苦痛を感じたり,誰かに同伴を頼んだりする。

C,これら不安や恐怖による忌避行動がその他の精神障害,たとえば,社会恐怖(恥を「恐れ社会的状況のみを忌避する),特殊恐怖(エレベーターのようなただ1つの状況を避ける),強迫性障害(汚されるという強迫観念をもつ人が汚いものを避ける),および分離不安障害(自宅や身内から離れることを避ける)により説明されがたい。
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●広場恐怖をともなう/ともなわないパニック障害の診断基準

A,1と2をみたす。
  1. 再発性で不意のパニック発作の出現
  2. 少なくとも1回の発作後後1ヵ月以上,以下の症状が1つ以上ある
    1. 次の発作を心配する
    2. 発作に関わることや,その結果を心配する(取り乱してしまう,心臓発作が起こる,狂ってしまうのではないか)
    3. 発作と関係する行動変化の存在
B,広場恐怖が存在する/存在しない

C,パニック発作は物質による生理的作用ではないし(薬物濫用や服薬),内科疾患によるものでもない(例:甲状腺機能亢進症)

D,パニック発作はその他の精神障害,たとえば社会恐怖(恥を恐れ社会的状況のみを忌避する),特殊恐怖(エレベーターのようなただ一つの状況を避ける),強迫性障害(汚されるという強迫観念をもつ人がきたないものを避ける),分離不安障害(自宅や身内から離れることを避ける)により説明されがたい

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●強迫性障害


A,強迫観念か脅迫行為がある

 ・強迫観念は,下記の1,2,3,4で定義される
  1. 繰り返し持続性に体験される考え,衝動,または,イメージを持つ。これはあるときには自分の意思に反して出現し,その内容は場にそぐわないものであり,それにより不安が生じたり不愉快になったりする。
  2. この考え,衝動,または,イメージは現実の生活の中の心配ごとが単に過剰になったものではない。
  3. 患者はこのような考え,衝動,または,イメージを無視しようとしたり,抑えようとしたり試みる。または,なんらかの他の考えや行為で抑制しようとする。
  4. 患者はこの考え,衝動,または,イメージが自分自身の心の中の産物であることを認めている(統合失調症の思考吹入のごとく外部から押し付けられるのではない)。
 ・脅迫行為は1,2で定義される
  1. 繰り返しの行動(例:手洗い,整理整頓,確認)または精神的活動(例:祈る,数える,声を出さずに言葉を繰り返す)である。これは脅迫思考に反応してか,または,厳しく守られなければならない規則に従って余儀なく遂行しなければいえkないように感じる。
  2. この行為,または,精神的活動は,不快感を防ぐか,または,和らげ,恐れる出来事や状況を阻止させる目的を持ってなされる。しかし,この不快感を防ぐ,または,和らげるように企図された行為も精神的活動も両方とも現実の出来事とは関係がなく,明らかに過剰である。
B,障害の経過中,ある時点で,患者はこの脅迫思考や脅迫行為が過剰であり理不尽であることに気づいている。注)これは小児には適用されない。

C,脅迫思考または脅迫行為は著明な不愉快感を引き起こし,時間を浪費させる(1日1時間以上)か,または患者の日常生活上,職業上,学業上,通常の社会生活上または社交上に著しい支障をきたす。

D,もし別のⅠ軸障害(*)があるならば,脅迫思考または脅迫行為はそれだけに限定されない。

例:摂食障害の場合の食物に対するこだわり,トリコチロマニアの場合の抜毛行為,身体醜形障害の場合の外見についての気づかい,物質濫用障害の場合の薬に対するとらわれ,心気症の場合の重大な病気にかかっているというとらわれ,パラフィリアの場合の性的衝動または空想へのとらわれ,大うつ病の場合の罪責間の反芻志向。

E,この障害は,物質の生理的直接的効果ではない(例:濫用薬物,処方薬物)。または,一般的な身体疾患によるものでもない。

*多軸評定と呼ばれる診断法による。Ⅰ軸~Ⅴ軸で構成される。

Ⅰ軸:臨床疾患・臨床的関与の対象となることのある他の状態。
Ⅱ軸:人格障害と精神遅滞。
Ⅲ軸:一般身体疾患。
Ⅳ軸:心理的社会的および環境的問題。
Ⅴ軸:機能の全体的評価

あれば特定する

*病識貧困型:現在のエピソードの大部分の期間中に患者は脅迫思考,または脅迫行為が過剰であり理不尽であると認めない場合。
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●社会恐怖(社会不安障害)


A,未知の人と交流する,他人に監視されてパフォーマンスするといった1つまたは2つ以上の状況に対して著明な恐怖感を持続的にもつ。面目を失う,または,まごついた行動(または不安症状)をみせるのではないかと恐れる。

*(注意)小児の場合,親しい人たちとは年齢相応の社会的関係を結ぶ能力があり,大人との交流ではなく,仲間との交流のなかで不安がみられる。

B,恐れている社会的な状況にさらされるとほとんどいつも不安が生じ,その不安は,状況結合性または,状況誘発性のパニック発作であらわれることがある。

*(注意)小児の場合,不安は,泣く,かんしゃくをおこす,立ちすくむ,未知の人との交流を避ける,といったかたちで出現する。

C,患者は,不安が過剰であり理不尽であることに気づいている。

*(注意)小児の場合,これはなくてもよい。

D,恐れる社会的状況またはパフォーマンスしなけrばならない状況は避けるか,さもなければ強い不安や苦痛をもって耐え忍ばれる。

E,恐れている社会的状況やパフォーマンスしなければならない状況を避け,強く恐れ悩むことが,患者の日常生活,職業上の機能,社会活動や人間関係に著しく支障をきたす。。または,この恐怖をもつことに強く悩む。

F,18歳以下の患者では,罹病期間は6ヵ月以上。

G,この恐怖や忌避行動は,物質(薬物や物質依存)の生理的直接作用によるものでもないし,内科疾患によるものでもないし,そのほかの精神障害(広場恐怖のある,または,ないパニック障害,分離不安障害,醜形恐怖,発達障害,分裂質人格障害)により説明されるものでもない。

H,もし,内科的疾患や他の精神障害があるならば,基準Aはこれらと関係しない。たとえば,恐怖は吃音,パーキンソン病の振戦,神経性無食欲症や神経性過食症の異常な摂食行動を示すこととは関係しない。


*全般型かどうかの特定
全般型:恐怖がほとんどすべての社会的状況に向けられる(回避性人格障害の付加的診断も考慮する必要がある)。


■パニック性不安うつ病の臨床特性

*医療法人和楽会心療内科・神経科赤坂クリニックを参照 
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パニック障害の発病前の多い症状


■パニック障害の発病前の多い症状

  • ・腺病質
  • ・閉所恐怖・高所恐怖
  • ・対人恐怖
  • ・強迫用・潔癖症
  • ・過敏性腸症候群
 
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パニック障害患者の発病前の性格


■パニック障害患者の発病前の性格

  • ・やさしい
  • ・心配性
  • ・恥ずかしがりや
  • ・自己主張できない
  • ・依存的
  • ・寂しがり屋
  • ・人恋しい
  • ・責任感が強い
  • ・まじめ
  • ・几帳面
  • ・気にしやすい
  • ・緊張しやすい
  • ・神経質
  • ・臆病
  • ・内気
  • ・仕事熱心
  • ・のんびりリラックスできない。つねに何かをしていないと落ち着かない
  • ・親の脅迫的・過支配的な態度が,依存と自立をめぐる葛藤を招いている。
  •   
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パニック障害患者の心の変化・性格


■パニック障害患者の心の変化・性格

激しい不安に長期間さらされると,健康な心が傷つき,思考・行動パターンに変化をきたします。

  • ・依存的
  • ・自己中心的
  • ・直情的・短絡的
  • ・過敏
  • ・マイナス思考
  • ・おせっかい
  • ・感情が移りやすい
  • ・はまりやすい
  • ・爆発性(キレやすい)
  • ・気まぐれで,気分の変化が激しい
  • ・気晴らし行動・逸脱行動 
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薬物療法


■薬物療法

パニック障害の最初の治療は、パニック発作をできるだけ完全に消失させるための治療法としてくすりを用います。

今までは,「三環系抗うつ薬」や「ベンゾジアゼピン系抗不安薬」というくすりがパニック障害の治療に使用されてきました。
しかし,副作用があることが指摘されています。


パニック障害の発症に脳内神経伝達物質“セロトニン”や“ノルアドレナリン”のバランスの乱れが関係することが分かっています。

そして,このセロトニン系に選択的に作用するSSRIという抗うつ剤がパニック障害に非常に有効であり,従来からの
三環系抗うつ薬抗うつ薬に比べ副作用も少なく,誤って多量に服用しても危険性の少ないものです。

臨床効果だけを選択的引き出す作用が強いので,十分な量を投与でき,治療効果を高められます。
パニック障害に対する待望の新薬として期待されています。

しかし,パニック発作の抑制作用は弱く効果は小さいです。
広場恐怖に対しては,ベンゾジアゼピン系抗不安薬よりもSSRIが圧倒的に効果が大きい薬です。

SSRIは,服用開始直後に
吐き気,眠気,めまいなどが現れることがあります。また断薬時副作用がでることが多いです。

・ベンゾジアゼピン系抗不安薬は,効果が出るのが早く,激しい副作用も少ないので,治療開始時や急性期に服薬されます。パニック発作と予期不安に効果があります。

パニック障害の服薬は,防衛的治療ですので,症状が出ないように前もって服薬しておくことが大切です。


  • ・抗うつ剤
     SSRI
     三環系抗うつ剤
    ・ベンゾジアゼピン系抗不安薬

●副作用

  • ・三環系抗うつ薬の副作用-口渇、便秘、排尿困難、頻脈 など
    ・ベンゾジアゼピン系抗不安薬の副作用-眠気、ふらつき

    ・SSRI-服用開始直後に吐き気,眠気,めまい

*詳しくは医療機関でご確認ください。  
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心理的療法


■カウンセリングで実施できる心理的療法

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パニック障害慢性期の厄介な疲労


■パニック障害慢性期の厄介な疲労

  • ・パニック障害の慢性期のもっとも厄介な症状は疲労です。
  • 疲れやすい原因は,体を動かしたあとにたまった乳酸が消えていく速度が,健常者と比較してゆるやかであるためです。
  • パニック障害の患者さんは,疲れやすいといって運動をしたがりません。そのことが,嫌気性解糖が生じ乳酸が溜まり,より一層疲れやすくなります。
  • エアロビクス運動が薬と同等の効果があると最近の研究で報告されています。

発作がおこったときの対応


■発作がおこったときの対応

  • ・発作がおきたら,うつ伏せになるか,椅子に座り頭を両手で抱え込み,前かがみになり頭を膝の上に持っていきます。
  • このような姿勢をとると,自然に腹式呼吸になり,自律神経が安定化します。
  • 周囲の人は,背中をさすりながら,「大丈夫,大丈夫,すぐによくなる,すぐによくなる」と優しく声をかけます。
  • ・パニック発作は,不安が源となっていますので恐れるとよけいに激しくなりますので,重大な心配はまったくないことを思い出し安心するようにしましょう。
  • ・過呼吸になった場合は,息を吸うことよりも息をできる限り長く吐くことにこころがけましょう。
  • ・深く息を吸い込み,呼吸の速度をゆっくりさせましょう。
  • ・発作がおこってしまったら,薬を飲んで効果があらわれるよりも,発作が自然に消える時間のほうが早いので,落ち着いて無理をせず発作がおさまるのを待ちましょう。
  • ・発作中の症状の種類と程度,出現する順序を観察し,その瞬時瞬時にどのような思いが浮かんだかをノートに記録しましょう。
  • ・症状が軽くなってきたら,これから何をしようか考えるよいうにしましょう。
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定型うつ病とパニック性うつ病への対応の違い


定型うつ病 パニック性うつ病
頑張ってはいけない 少し頑張らないといけない
励ましてはいけない 多少とも励ますのがよいときには叱咤激励も必要
あくまでも優しく 言葉は優しく,こころは厳しく
 『新版 不安・恐怖症―パニック障害の克服 (単行本)』 著者貝谷 久宣より
 

パニック障害を悪化させる日常生活


■パニック障害を悪化させる日常生活

パニック障害は,とても疲れやすく無理のききにくい病気ですので,調子のよいときに頑張りすぎないで抑え気味にしておきましょう。

  • ・睡眠不足
  • ・過労
  • ・風邪-パニック障害の患者さんは風邪を引きやすく,また治りにくいものです
  • ・二日酔い
 

日常生活で心がけること


■日常生活で心がけること

  • ・規則正しい生活
  • ・毎日軽く汗をかくほどの運動をする
  • パニック障害は,乳酸が溜まると悪化します。乳酸を溜めないためにも軽い有酸素運動をしましょう。
  • ・自律神経を鍛える
  • 皮膚摩擦・薄着・温・冷シャワーの繰り返しなどが効果的です
  • ・コーヒーは控えめに
  • ・規則正しい服薬
  • ・病気に罹ったことを前向きに捉え,さらに人生を切り開いていく心構えをもちましょう。
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不安をやわらげる方法


■不安をやわらげる方法

自分自身で不安解消できると思われるものを信じて,行動力を高めていきましょう。

  • 1,発作時の援助の可能性を追求した行動
  •   ・家族の誰かと行動をともにする
  •   ・室内に入っても出入り口の近くにいる
  •   ・行動するときは,助けを求められる病院や警察署の前を通る順路にする
  • 2,発作をおこしたときに他人に迷惑をかけたくない対策
  •   ・トイレのある列車にする
  •   ・夜暗くなってから外出する
  •   ・サングラスをかける
  •   ・曇天や雨天の日に外出する
  •   ・単独で外出する
  • 3,発作がおこったときのことを考え,身体的,精神的な支えになるものを持っていく
  •   ・ステッキ,傘を持っていく
  •   ・自転車,手押し車,犬を連れて行く
  • 4,自分をリラックスすさせたり,不安・恐怖をまぎらわせるものを持って行動する
  •   ・ガムをかむ
  •   ・ペットボトルを持って外出する
  •   ・飴を口に含む
  •   ・乗り物に乗ったら好きな週刊誌や雑誌を眺める
  •   ・ズボンのバンドをゆるめる
  •   ・おまじないを唱える
  •   ・お守りを持つ
  •   ・家族の写真をみる
  •   ・音楽を聴きながら歩く
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